体检查出癌症,保险居然拒赔!只因没注意这个细节

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2022-9-16 13:19

在保险条款当中,有个词值得大家关注一下,就是等待期。

等待期也被叫做疾病观察期,在这个期间内发生疾病是没办法理赔的。

因为这一规定,很多人也会疑惑,等待期查出异常,就会影响之后的理赔吗?分析条款可能容易枯燥,所以今天我们通过一个案例来了解这个问题:

张某买完保险 8 个多月(过了等待期),得了肺癌保险公司却只赔了 保费,原因就在于他等待期检查有异常。

这让张某很是费解,自己的癌症确诊时间明明在等待期之后,保险公司应该 全额赔偿,沟通无果后张某一纸诉状就把保险公司告到了法院。

最终结果会如何呢?一起往下看吧。

一、41 岁,不幸确诊癌症

1977 年出生的张某,在上海奋斗了几十年,眼瞅着生活越来越好,一家人终于安定下来的时候,一次检查打破了生活的宁静。

2018 年 9 月 18 日,张某因为肺炎在上海某医院呼吸内科就诊,并接受 CT 检查。

检查报告过了好几天才出结果,到 21 号,张某才拿到报告,报告上写着:两肺慢性炎症,右肺上叶 GGO(磨玻璃影),需警惕早期恶性可能

体检查出癌症,保险居然拒赔!只因没注意这个细节

示意图,不是原 CT 报告

虽然看不懂什么是磨玻璃影,但 恶性 两个词一时间还是让张某感到头晕目眩,仿佛自己身处梦中,醒来就可以打破这一切。

很无奈,现实不是梦境,无论如何都还要振作面对,毕竟日子还要过下去,眼下只能赶紧住院动手术,确诊是否是恶性的。

上海这个地方,住院的床位要排到两个星期后,张某也趁这段时间做好工作交接,终于在 10 月 8 号顺利入院。

2018 年 10  月 10 日,张某顺利进行了手术,医生也将切下来的肿瘤送去病理科做病理检查,10 月 15 日,病理报告出来了,确认是肺癌,好在是早期的

也就在 10 月 15 日当天,张某顺利办理出院,这次住院总共花了 63580.33 元。

虽然张某工作多年的积蓄足够承担这次的治疗费用,但面对后期可能需要的化疗等,张某心里还是没底,焦虑的时候总是担心病万一没治好,还给家人留下一屁股债。

好在医生的嘱咐让张某宽心了不少:后期做好化疗,注意定期复查,问题就不大,不需要太担心。

二、过了等待期患癌,竟然被拒赔了

手术之后,张某在家休息了一个多月,身体各方面逐渐恢复,这才着手办理保险的理赔。

生病之前,2018 年 2 月 8 日,张某因朋友推荐给自己投保了一份终身防癌险,保额 10 万,每个月要交 545 块钱,交 5 年,这份保险可以保到终身。

本以为确诊癌症,理赔可以很顺利,没想到保险公司只赔了 6076.75 元,差不多只是治疗费用的零头。

为什么赔的不是保额 10 万,也不是医疗费,而是一个带小数点的莫名其妙的金额?

原来,保险公司经过调查发现,早在 2018 年 5 月 5 日,张某就做过 CT 检查,当时的检查结果也是肺磨玻璃影,且报告有提示是早期恶性。

此时距离投保时间不到 3 个月,仍在这款防癌险的疾病等待期 180 天内,保险公司认定张某在等待期内就发生了癌症,只是拖延到了十月份治疗。

体检查出癌症,保险居然拒赔!只因没注意这个细节

等待期发生癌症,这款防癌险只赔保费的 105%,相当于退还保费再加个利息。

2 月到 5 月张某交了 3 个月的保费,也就是赔偿 545*3*105%=1716.75 元,5 月后总共交了保费 4360 元,全部退还,加起来就是 6076.75 元。

但在张某看来,自己病理报告是 10 月份手术后才出来的,这个时间才是确诊时间,之前只是怀疑,并未确诊,保险公司不应该这么赔。

为此,双方沟通无果,张某把保险公司告上了法院。

法院会怎么判呢?会支持张某吗?一起往下接着往下看。

三、查出异常不治疗,有违常理

通过保险合同、疾病诊断证明、出院小结等材料,以及双方对事件的陈述,法院经过审理后驳回了张某的请求,维持保险公司拒赔的结果。

张某 2018 年 5 月 5 日查出肺磨玻璃影,且报告提示早期恶性可能,属于疾病前兆。

检查发现疾病前兆,张某没有及时寻求治疗和确诊,直到 2018 年 9 月 18 日才再次检查,最终在 10 月份开始治疗并确诊,没有任何理由拖延了 5 个月直到等待期后才确诊。

这一系列的行为完全不符合普通人的生活经验,有违生病及时就医的常理。

最终法院的审理结果是驳回了张某的请求,按保险公司最初的结果,等待期内出险,赔偿保费的 105% — 6076.75 元。

保险合同中,设置等待期这一条款,并不是想要刁难我们,而是担心有些人,想要钻保险的空子,出现疾病症状才买保险,拖到保险生效才去治病。

如此一来,保险公司就会赔得多,成本上升的同时,我们的保费也会水涨船高,从这角度来说,设置等待期也是保护我们的利益。

对大家来说,如果刚买完保险,还在等待期内,身体状态正常的情况下尽量不要体检。

当然,如果身体不舒服,还是要及时就医,尽早治疗比保险等待期这个事更重要。

四、写在最后

看了张某的案例,可能一定程度上会引起大家的焦虑,等待期查出任何问题都会影响理赔吗?

其实,像感冒发烧这种小问题,肯定是不会影响理赔的,如果是结节之类的异常,需要具体问题具体分析,一般情况下,医生没有建议复查的情况下,基本不会影响理赔。

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深蓝君
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