2019 医保政策延续，2018 年 6 月 1 日起无锡执行最新的社会医疗保险最新政策内容，根据新规，无锡按照最新的医疗保险报销范围、医疗保险报销比例进行执行落地。详见公告。
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关于 2018 年调整社会医疗保险有关政策的通知
市各委、办、局，各直属单位，市各定点医疗机构：
为进一步降低参保人员个人医疗负担，简化就医流程，更好地衔接全国跨省、省内异地就医工作，经研究，现就 2018 年调整社会医疗保险有关政策通知如下：
一、调整部分诊疗项目的支付类别和支付比例。将《无锡市基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准(2009 年版)》中部分与省厅现行诊疗项目库有差异的项目类别进行相应调整，并参照本市同类别项目确定乙类项目的支付比例。具体详见附件 1 -4。
二、优化完善职工医保参保人员门诊放、化疗就医管理办法。患有恶性肿瘤参保人员需在门诊放疗 (含核素治疗、伽马刀治疗等，下同)、化疗(含抗激素治疗，下同) 的，经指定市级医疗机构鉴定后，可直接在鉴定医院登记，并在市区约定一家进行放疗或化疗的医院后(鉴定医院或其他医院)，在门诊放、化疗期间发生的医疗费用(含原每月 1000 元以内的辅助用药和诊疗目录内相关的检查费用，化疗用药范围详见附件 5)，按门诊特殊病种治疗规定的基金支付部分，直接由社保经办机构按规定与医疗机构结算，个人不再垫付后报销。原一个疗程限额 8000 元的规定不再执行。由社保经办机构与医疗机构结算的部分，原则上按本院前三年放、化疗总额的平均值另行增加医院年度费用总额，具体总额指标另行公布。
三、扩大职工医保门诊特殊病种支付范围。将患有精神病的参保人员在约定医疗机构 (暂定为无锡市精神卫生中心、锡山人民医院分院、钱桥社区卫生服务中心) 门诊上使用的专科药物的治疗费用，按照职工基本医疗保险门诊特殊病种的规定支付，按规定由基金支付的，由社保经办机构直接与定点医疗机构结算，无需个人现金垫付。精神病的诊断要点和专科药物范围暂均参照城乡居民基本医疗保险的有关规定执行。精神病门特费用结算，原则上执行锡人社发〔2016〕47 号文的有关规定和标准，实行按病种付费。
四、本通知第一条规定从 2018 年 6 月 1 日起执行，第二、三条规定从 2018 年 9 月 1 日起执行。以前规定与本通知不一致的，以本通知为准。
附件：1. 原 2009 年版诊疗项目由甲类项目调整为乙类项目
2. 原 2009 年版诊疗项目由甲类项目调整为丙类项目
3. 原 2009 年版诊疗项目由乙类项目调整为甲、丙类
项目
4. 原 2009 年版诊疗项目由丙类项目调整为甲、乙类
项目
5. 门诊化疗用药范围
无锡市人力资源和社会保障局
2018 年 6 月 1 日
无锡医疗保险相关问题咨询
1.2018 年调整部分社会医疗保险政策的背景和过程
为积极响应人大、政协相关呼吁，落实社保经办服务“受办分离”，进一步降低参保人员个人医疗负担，简化就医流程，提高人民群众获得感，也为了能更好地衔接全国跨省、省内异地就医结算工作，人社部门在前期全面梳理我市现行诊疗项目目录库与省中心下发目录库的差异，以及梳理全省职工医保门诊相应政策等的基础上，结合实际，先后征求了部分定点医疗机构、参保人员代表和市财政、卫生计生、物价等相关职能部门的意见建议，并经反复修改完善，起草制定了《关于 2018 年调整社会医疗保险有关政策的通知》。
2.2018 年政策主要调整了哪些内容?
(1)调整了部分诊疗项目的支付类别和支付比例。
首先科普一下：社会医疗保险的诊疗项目类别分为甲类、乙类和丙类三类，甲类项目由医保基金全额支付费用，个人自付比例为 0; 乙类项目医保基金支付部分费用，个人自付比例我市现行为 10%~30% 不等; 丙类项目医保基金不予支付，个人自付比例为 100%。
本次调整的诊疗项目共计 809 条，其中：原为甲类项目现调整为乙类项目共 709 条，自付比例仍保留为 0(遵从待遇就高不就低的原则); 原为甲类现调整为丙类共 21 条，自付比例为 100%; 原为乙类现调整为丙类共 8 条，自付比例由 10% 调整为 100%; 原为乙类现调整为甲类共 12 条，自付比例由 10% 调整为 0; 原为丙类现调整为甲类共 3 条，自付比例由 100% 调整为 0; 原为丙类现调整为乙类共 56 条，自付比例参照原同类项目 10%~30% 调整(具体详见文件原稿附件)。
(2)优化完善职工医保参保人员门诊放、化疗就医管理办法。
调整前，我市职工医保门诊特殊病种治疗 (以下简称“门特治疗”) 中除了抗排异治疗外，尚有恶性肿瘤放疗、化疗的病人还需要到社保中心登记和现金报销，且政策规定门特治疗一个疗程限额暂定为 8000 元。虽然 2013 年政策上已明确可在约定医院直接划卡报销，但由于信息系统等问题，迟迟未落实，至今还需要病人往返登记、报销。
调整后，将发生四个变化，变化一：参保病人更方便，可减少往返，即职工医保参保人员门诊放、化疗人员经指定市级医疗机构鉴定后，可直接在鉴定医院登记，并在市区约定一家进行放疗或化疗的医院后(鉴定医院或其他医院)，在门诊放、化疗期间发生的医疗费用，直接由社保经办机构按规定与医疗机构结算，个人不再垫付后报销。变化二：门特治疗原规定的一个疗程限额 8000 元，不再执行。变化三：门诊化疗用药的目录范围也依据最新版的江苏省医保用药目录进行了相应调整，更加完善。变化四：由社保中心与定点医院结算的部分，将按本院前三年放、化疗总额的平均值另行增加该医院年度费用总额，具体总额指标将稍后及时公布。
(3)扩大职工医保门诊特殊病种支付范围。调整前，居民医保中已将“精神病”纳入了门诊特殊病种范围，而职工医保未纳入，造成了精神病患者之间因制度不同产生的待遇矛盾。调整后，也将精神病纳入职工医保的门诊特殊病种范围，同时，相应的定点医疗机构、诊断要点和专科药物范围暂时均参照居民医保的有关规定执行。由社保中心与定点医院结算的门特费用，执行锡人社发〔2016〕47 号文的标准，实行按病种付费。
3.2018 年政策调整的执行时间。考虑社保经办需求的提出和信息系统的修改完善需要一定的时间，政策调整的第一条规定将从 2018 年 6 月 1 日起执行，第二、三条规定都从 2018 年 9 月 1 日起执行。
