最近又有一家保险公司因为拒赔上了热搜。一个网友买了 3 家保险公司的产品，得了肠癌，去申请理赔。人保和平安都痛痛快快的赔钱了，一共赔了 208 万。和谐健康却 拒赔 了。可是他们三个产品关于“恶性肿瘤”的定义一模一样。为啥别人都赔，和谐健康就拒赔呢？理赔人员还说，如果不服，就去上诉吧。真是有点太嚣张！其实，这个事啊，内藏玄机。友邦、新华人寿、太平洋等公司，都因为类似的原因发生过拒赔。真相是啥？下面带大家一起吃瓜。
咱们先来梳理一下事情的经过。
被保险人陈浩（化名），46 岁，福建福州人。陈先生很有福气，有个危机意识特别强的妻子。陈太太从 2006 年开始给家人配置保险，截止到 2020 年，光陈先生身上，就至少有 2 份重疾险，一份防癌险了。今年 5 月份，陈先生去做了肠镜检查，发现直肠内有一个小肿物。7 月份，去做了切除手术，病理诊断结果显示为：肠神经内分泌肿瘤（G1）, 浸润粘膜层至粘膜下层。
8 月份，陈先生拿着病理诊断去找保险公司理赔。
人保和平安两家保险公司都认为，陈先生的病属于直肠癌 G1 期，按照重疾的保额，给陈先生理赔了，一共赔了保额和医药费 208 万。说实话，保额买的挺高的，陈太太真的有先见之明。不过，在和谐健康的理赔却非常不顺利。2014 年 8 月，陈先生在和谐健康买了“和谐健康之尊定期防癌疾病保险”。首年保费 1232 元，保险期 20 年，保额 20 万，癌症确诊赔 20 万。不是说癌症确诊就赔吗？这怎么确诊了，还被拒赔了呢？和谐健康给出的拒赔理由是：不构成理赔条件。说实话，谁得了癌症后被拒赔，都很焦心。但是，光难受，光骂保险公司是没用的。如果真该赔，咱得找到该赔的证据。
大家记住一个点。
得了病该不该赔，唯一的判断标准是病情是否符合条款的规定。病情符合条款的定义，就一定应该赔。病情不符合条款规定，那不赔也没毛病。和谐健康之尊防癌险的条款里，是这样写的：
简单来说，得了癌症想拿到理赔款，必须满足两个条件：第一，恶性细胞浸润和破坏周围正常组织。第二，临床诊断结果属于《疾病有关健康问题的国际统计标准》（ICD-10）范围。而和谐健康正是认为，陈先生的病情不符合第一个条件。他的病理诊断里没有“破坏周围正常组织”的说法。
这种判断对吗？其实不太对。下面是肠壁的分层图，大家可以看一下：
陈先生的肿瘤已经从最上层的粘膜上皮层，浸润到了粘膜下层。
有 4 层细胞都被攻击了，保险公司却说没有正常组织被破坏？这显然有点太抠字眼了。这就有点像，有人拿把刀戳进了你的肉里说：“你看，我手法特好，插的笔直，没有乱晃刀把，所以你的手没事”，真的太牵强了！实际上，浸润深度已经能表明恶性程度了。浸润至粘膜下层，Ki67=2%，已经是 TNM 分期为 T1 期的进展期癌了。光揪着诊断报告没说“破坏周围正常组织”，真有点不讲理。
那么，我们再来看看第二个条件。陈先生的病在不在国际疾病分类 ICD-10 中呢？不在。但是，我认为哪怕神经内分泌肿瘤不在这个目录内，也该赔。为啥呢？因为神经内分泌肿瘤虽然不在 ICD-10 中，但它在最新的肿瘤分类目录 ICD-0- 3 中。给大家科普一下疾病分类目录 ICD-10 和 ICD-0-3。简单来说，ICD-10 是个疾病族谱。所有的疾病都在里面，而且全球都认它。在 2007 年设计重疾险疾病定义时，中保协会把这个族谱写进了定义中，要求恶性肿瘤必须在 ICD-10 中。可就像人一样，一代又一代，有家族壮大，就有家族衰落。疾病族谱也一样，有疾病发展，也有疾病变得不再可怕。那么，像神经内分泌肿瘤这种，之前不太严重，最近发展变快的疾病，就有点尴尬了。它在老版疾病分类 ICD-10 中，它不在恶性肿瘤目录中。可在最新的肿瘤族谱 ICD-0- 3 中，已经明明白白说它是癌了。
（在 ICD-0- 3 中搜“神经内分泌癌”，标号 3、6、9 为恶性肿瘤）
那么，我们应该以哪个为准呢？健康险管理条例的第 23 条给了答案：
保险公司的疾病诊断标准，应当符合通行的医学诊断标准。现行的医学诊断标准是大于合同约定的！所以，哪怕是以第二个理由拒赔，也站不住脚。
其实神经内分泌肿瘤这个病，一直是重疾理赔的灰色地带，很多保险公司都拒赔过。今年 7 月份，友邦就因为拒赔了这个病，“火”了一把。
被保险人被诊断为胰腺神经内分泌肿瘤 G1，申请理赔被拒了。拒赔的理由也是说，这个病不在“恶性肿瘤”的范畴。泰康人寿、新华人寿、太平洋人寿也一样，都因此拒赔过神经内分泌肿瘤。但是，大家不要太担心。就算被拒赔了，得走上诉这条路，胜诉的可能性也是非常大的。新华人寿和被保险人的一次理赔纠纷可以证明。住在吉林省前郭县的王淑波女士，在 2012 年购买了新华人寿的吉祥至尊两全险及附加重疾险。保险约定，如果王女士得了重疾，可以拿到 10 万元的赔付。可是在 2016 年，王女士被吉林大学中日联医院诊断为肠神经内分泌肿瘤（直肠类癌）时，保险公司却以“王女士的病情不构成赔偿条件”为由，拒绝了王女士的理赔申请。王女士当然不服这个结果。买了保险，也一直按时按点的交着保费，该赔钱的时候，却这一个说法，那一个说法了。王女士选择了上诉。诉讼结果很理想。一审判决新华人寿该赔王女士 10 万元的重疾保额，还得把 2300 元的案件受理费付了。
新华人寿不服一审结果，继续上诉。不过，二审仍然被判应该赔了。2300 元的案件受理费，还得新华人寿交！
这样因为神经内分泌肿瘤拒赔，闹上法院的案例特别多。绝大多数法院，最终都判了被保险人胜诉。所以，大家把心放在肚子里吧。就算得去法院起诉，大概率赢的还是咱们。
不过，要告诉大家一个坏消息。
新规落地、新产品一出，这事可就不一样了。神经内分泌肿瘤(G1)，在新规之后就不能按重疾来赔了！因为新规对这个模糊地带，下了非常明确的定义。
简单来说，新规把它踢出了重疾的范围，划到轻度恶性肿瘤里了。再得这个病，以后只能拿到轻症赔付了。以前能拿到 50 万的重疾赔付，新产品一出，最多只能拿 15 万的轻症理赔款。想想还是有点亏的。
当然，已经购买了旧定义产品的朋友，不必担心。合同已经签订，将来理赔会遵循目前的条款来赔付的。
最后，还是想跟大家说点心里话。
这次事件爆出之后，评论区全都是“中国保险这也不赔、那也不赔”、“保险都是骗人的”。但其实，整个新闻报道是有失偏颇的。记者花了大量的笔墨，通过大量颇有诱导性的标题、语言，激起大家对于拒赔的怒火。成功冲上热搜，收获流量。可是很明显，他没有做专业调查，更未说清楚拒赔背后的条款争议。对于我们普通投保人来说，单纯的情绪宣泄其实毫无价值。了解背后的原理，传播正确的维权方法，才是真正有担当的媒体人，应该去做的。热闹过后，可能有很多不明真相的读者，因此对保险失去信心，放弃保障。当他们真的遭遇不幸时，又会有谁来负责呢？
