我们知道国家医保对于报销是有限制的,主要有三大目录限制:
在商业医疗险中,这些限制是没有的,那么商业医疗险的赔偿范围有哪些?是不是什么情况下产生的医疗费都能赔偿呢?
商业医疗险的赔偿范围
医疗险的赔偿范围有哪些?我们以最热门的医疗险 – 百万医疗险为例,看看保障的范围:
1、住院医疗
百万医疗险住院医疗中的膳食费、护理费、诊疗费、医生费、检查检验费。
需要注意的项目:
床位费: 一般是指普通床,不包括高级病房。
一般二级及以上公立医院普通部的床位费一天也就几十,最多也就几百。
药品费: 注意外购药是否能报销,外购药就是医院没有,需要自费在外面购买的药。
很多癌症靶向药都是外购药,价格昂贵,但是是患者的救命药,因此百万医疗险的药品费最好包括外购药保障。
2、门诊保障
百万医疗险的门诊报销不包括普通门诊,而是特殊门诊、住院前后门急诊(和住院的病因一致)和门诊手术。
可以看到,百万医疗险主要报销住院费用和部分门诊费用,如果是发热之类的普通门诊治疗,不在报销范围之内。
但是,也不是所有疾病住院都能保障,某些住院花销照样一分不赔偿,以下是常见的不赔偿情况:
不超过免赔额不赔
免赔额就好像医保中起付线,医疗费没有超过这个数,都不能报销。
不同的医疗险免赔额设置不同,比如小额医疗险一般会设置 0 免赔或者 100 元免赔,百万医疗一般会设置 1 万。
如果产品里说明免赔额是 1 万,也就是说一定要自己自费超过 1 万,才会开始报销剩余的部分。
以有社保的人群为例,看看一般百万医疗险的报销计算方式:
报销额 =(医疗费用 - 社保报销费用 - 免赔额)*100%
免责条款内不赔
大部分医疗险都有免责条款,常见的例如故意杀害、酒后驾驶吸毒等违法行为、整容手术等特殊性手术还有极限运动,都是除外责任的。
额外需要注意的就是,既往症也是除外的。
既往症可以归纳为以下几种:
- 已经生病,还没治好:比如未手术切除的甲状腺结节、乳腺结节。
- 经过治疗没有根治,经常反复:像高血压需要长期服药控制。
- 已出现症状没严重到去医院,但可能要随时治疗:比如肾结石已经导致腹痛了。
不同医疗险的免责条款差不多,像故意犯罪、既往症、整形手术、极限运动等情况下发生的医药费用都是不赔偿的。
不是“合理且必须”的费用不赔
医疗险的费用报销一般都需要满足“合理且必须”或者是“合理且必要”。
那么如何进行界定呢?一般情况下,我们只需要谨遵遗嘱,只要是医生诊断和药方都没什么问题。