真实拒赔案例!做个体检,50万重疾理赔金没了

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2023-8-28 22:55

买保险前,很多人都关心理赔问题。

尤其是重疾险,一般会买 30~50 万保额,每年要交几千块。万一被拒赔,不但几十万拿不到,保费也可能没了,损失真的特别大。

但实际上,大多数重疾险拒赔是可以避免的。今天就借着真实的拒赔案例,来聊聊投保前后我们该做什么,不该做什么。

为了获得真实可靠的数据,我们在裁判文书网上搜索了大量案例,发现有 4 种常见拒赔情形,下面分别看看。

一、体检异常未告知,50 万保险金被拒赔

第一种常见情形就是未如实告知,也就是说:健康告知有问到,但没有告诉保险公司就买了。

我们来看刘女士的案例。

经过调查,保险公司发现刘女士投保前就有乳腺结节,但没有告知,于是解除合同并拒赔。刘女士起诉了保险公司,一审二审均败诉。

我们翻看了类似案例,发现未如实告知的情况主要有两种:一种是大病,另一种则是小的检查异常,而后者往往被我们忽视。

重疾险的健康告知内容比较多,除了既往病史、住院情况等,几乎都会问到近年来的检查异常。

(某款重疾险健康告知)

做过体检的朋友要格外注意,一些小的异常,比如白细胞偏高,都可能涉及健康告知,影响买重疾险。

那么该如何做好健康告知呢?

首先,要遵循两大基本原则:有问必答,不问不答。以健康告知为准,上面问到的一定要回答,没问的不必回答。

其次,买保险前不要体检,防止查出异常影响投保。

当然了,买保险后的等待期内也不建议体检,比如下面这个案例。

二、等待期查出肿物,后确诊乳腺癌被拒赔

第二种常见情形是等待期出险。像重疾险,一般有 90/180 天的等待期,这个期间出险是不赔的。

注:等待期内,因意外导致的重疾可以赔,比如发生车祸成了植物人。

很多人不知道的是,这里的“出险”,并不仅仅是指发生了重疾或轻症,还可能包括相应检查异常。比如下面王女士的案例:

保险公司调查后,发现王女士等待期内就有左乳肿物,按照该重疾险条款规定:等待期内接受检查或治疗,且延续至等待期后确诊重疾,不承担赔偿责任,于是拒赔了。

王女士就把保险公司告上了法院,一审二审均败诉。

这种规定,在之前的重疾险条款中很常见。直到 2021 年 1 月,原银保监会认定该规定不合理,后续才普遍取消了。

人身保险产品“负面清单”(2021 版)

但即便这样,等待期内如果查出来相应症状,实际理赔中仍然有可能引起纠纷。

所以我们建议:等待期内,如非必须,不要体检。

说完了健康告知和等待期,下面看看与疾病定义相关的拒赔案例,它们能帮助我们更好地认识重疾险。

三、未达到赔付标准,慢性肾脏病被拒赔

第三种情形,是未达到疾病赔付标准。

现在的重疾险,基本都保障了 100 多种重疾、40 多种轻症,病种虽然多,但每一种都有赔付标准,达不到标准,就可能被拒赔。

我们来看金先生的案例。

根据该重疾险条款规定:慢性肾功能衰竭,需要同时满足 3 项条件,分别是肾小球滤过率  GFR<25%;血肌酐>442μmol/L;此状态持续 180 天。

我们也对比了其他产品,该规定比较常见,并不算特别严格。

而金先生的 GFR 约为 42.1%,血肌酐是 157.48μmol/L,均未达到理赔标准,保险公司便予以拒赔。金先生把保险公司告上了法院,一审二审均败诉。

虽然金先生申请的是轻症理赔,但其中的道理,对重疾病种也是通用的。本质上来说,这类拒赔和重疾险的疾病定义有较大关系。

2020 年,保险协会和医师协会重新修订了《重疾定义》,规定了高发的 28 种重疾和 3 种轻症,而其他发生率较低的疾病,由保险公司自行定义。

无论是修订前还是修订后,恶性肿瘤都占到理赔率的 60% 以上,是最高发的也较容易理赔的重疾——除了基础理赔材料外,提供病理报告即可,也称“确诊即赔”。

其他重疾会复杂一些,比如严重慢性肾衰竭:要求达到慢性肾脏病 5 期(尿毒症期),且至少做了 90 天的规律肾透析。如果只做了 89 天,严格来说也是不符合标准的。

如此来看,《重疾定义》有它的权威性,也存在一些问题。

比如部分重疾理赔条件生硬,没有商量余地,不过各方都在努力改善这些问题:

  • 《健康保险管理办法》第 23 条规定,重疾险要考虑到医疗技术进步,被保人根据通行医学标准确诊的,保险公司不得以不符合条款来拒赔;

  • 《重疾定义》规定:原则上至少 5 年评估一次,视评估结果考虑是否修改;

  • 2020 年新旧重疾定义更替时,针对老产品,部分保险公司会择优理赔,哪个宽松,按照哪个赔。

而我们能做的,就是买重疾险的同时,搭配一份百万医疗险——它不限制疾病,免赔额以上的部分基本都能赔。

此外,如果是家庭经济支柱,建议买一份定期寿险,万一没达到重疾赔付标准人就走了,定期寿险可以直接赔一笔钱。

最后,除了上面 3 种拒赔情形,还有一种是免责条款中明确规定不赔的,常见的是“先天性、遗传性疾病”,比如先天性心脏病。

也有小部分属于例外事项,可以赔,这里不做展开。

不光是重疾险,百万医疗险也有类似免责条款,唯一能赔的可能只有医保了,因此一定要买。

四、写在最后

万一生了大病,重疾险的这笔钱,可以用于自己的康复费用、偿还房贷车贷、维持家人日常生活等

因此,对很多人来说,重疾险是一种“刚需”。

尽管重疾险有一些拒赔情形,但也不乏获赔几十万、上百万的案例,我们不能因噎废食,对重疾险避而远之。

我们该做的,是了解它、用好它,包括:认真对待健康告知、买保险前后避免体检、搭配一份百万医疗险。

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深蓝君
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