为什么医疗险会被拒赔?既往症是什么?

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2021-11-11 14:36

买了医疗险,去理赔时被告知拒赔,这仿佛就像个晴天霹雳,让人伤心。不仅伤心,还很生气!保险一旦拒赔,就容易让人觉得是保险在骗人。

但事实上,每一个拒赔都不是没有原因的。

今天,深蓝君整理了一些医疗险拒赔的原因,大家一起来看看吧,说不定能帮助你避免以后的理赔纠纷。

一、不在保障范围内不赔

很多人都会和深蓝君一样差异,为什么这个原因会排在第一,不在保障范围内拒赔不是理所当然的吗?

事实上,很多人都忽略了这个原因。很多人在买医疗险的时候,都不清楚保障内容,就匆匆投保,理赔时才发现这不能赔那不能赔

每个医疗险都有自己的保障范围,比如百万医疗险,主要保障住院和门诊,一般会有 1 万的免赔额,具体保障内容如下:

为什么医疗险会被拒赔?既往症是什么?

举个例子,如果王先生因为呼吸道感染,去医院的普通部门诊就医,那么这个费用就不能用百万医疗险报销,因为不在保障范围内。反之,如果王先生是因为肾透析这种特殊门诊,那么这个费用是可以赔的。

二、既往症不赔

什么是既往症呢?简单的说,既往症包括以下三点:

  • 已经生病,还没治好:比如未手术切除的甲状腺结节、乳腺结节。

  • 经过治疗没有根治,经常反复:像高血压、高血糖等,需要长期服药控制。

  • 已出现症状没严重到去医院,但可能要随时治疗:比如肾结石已经导致腹痛了。

既往症不赔是很正常的,明明知道自己已经生病了,还想通过保险报销费用,保险公司也不傻,当然会拒赔的。

提醒大家,如果投保前的疾病经过治疗确诊已经痊愈,并且通过了健康告知可以正常投保,对以后的理赔是没有影响的。

三、等待期出险不赔

医疗险一般都设有 30-60 天的等待期,有的重疾医疗险是 180 天。 等待期内生病,保险公司是不赔的,就是为了防止有人生了病才去买保险。

不过,等待期内出险,也不是所有情况都不能赔,如果是因为意外导致的,不如不小心摔倒骨折,等待期内也是可以赔的。

四、未如实健康告知不赔

买保险之前,保险公司都会询问健康状况。医疗险是健康告知最严的,如果没有如实健康告知,以后就会出现拒赔风险。

比如,王先生投保前患有糖尿病,没有如实告知就直接买了医疗险,后面因糖尿病住院治疗,保险公司是不会赔的。

如实告知≠全部告知,健康告知也是有技巧的,要做到“有问必答,不问不答”

五、不在合同保障期内不赔

医疗险一般是一年期的保险,交一年保一年。

如果是在投保前发生的医疗费用,因为保障还没有开始,所以是会拒赔的。比如王先生 5 月份买的医疗险,他拿着上个月的医疗发票报销,肯定是不能赔的。

如果是在投保后,超过了 1 年的保障期,没有及时续保,合同到期后也是不能赔的。

如果是在保险到期前住院,到期后还没有出院的,也是可以得到一定的理赔,但要看各产品的具体规定。

要想医疗险发挥出最大作用,及时续保才是最好的做法。

六、责任免除不赔

保险合同中都会明确标明哪些情况不赔,在产品的免责条款中都可以看到,以平安 e 生保部分免责条款为例:

为什么医疗险会被拒赔?既往症是什么?

如果是因为免除责任条款中的原因导致的医疗费用,是不能理赔的。所以,不管是在购买医疗险还是其他保险,都需要看清楚合同中的条款规定。

以上是深蓝君整理的最主要的拒赔原因,但是拒赔原因不仅限于此,购买保险前多了解一些总是好的,这样可以尽量避免以后理赔纠纷。

 

 
深蓝君
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