意外受伤,社保为什么不能报销?转移意外风险,该怎么做?

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2021-11-07 06:46

最近,有位朋友和深蓝君抱怨:社保竟然不保意外,几万块的医疗费只能自己出,真是太坑了。

原来,这位朋友上个月发生车祸,万幸的是伤势不算太重,前后住院 8 天,共花费 3 万多,本以为有社保,自己不用承担很多。

但却被社保通知:因第三方导致的 意外受伤,不属于社保范围,无法进行报销,所有费用需要个人承担。

相信不少小伙伴也有一样的疑惑:社保为什么不报销意外导致的医疗费用?医保可报销的意外有哪些?

今天我们就具体的聊聊:社保不保哪些意外伤害。

一、社保不能报销哪些意外伤害?

首先,《社保法》并没有对意外和疾病医疗行为做区分。所以医疗行为能不能报销并不取决于这是意外医疗还是疾病医疗。

但如果参保人发生的意外伤害存在 下列情形之一 的,其意外伤害医疗费用是不予报销的:

1、应当由第三责任人负担的;

2、应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;

也就是说,例如工作中发生生产事故致伤,或者上班路上被倒塌的围墙砸伤。这些意外伤害属于工伤的报销范围,自然用不到医保。

这意味着,意外伤害凡是能找到明确的第三方责任人的,医疗报销应由第三方责任人支付。

但《社保法》也表明了,如果第三人不支付或找不到第三人的,可以由医保先行垫付。

3、在境外发生的医疗费用;

这点也特别好理解,不在国内产生的医疗费用,医保是不能报销的。

如因旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境,其在境外(包括港澳台)就医发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

4、应当由公共卫生负担的

应当由公共卫生负担的主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病(SARS、艾滋病等)、慢性病、地方病的预防控制等。

凡是现阶段 基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目,不作为基本医疗保险基金支付的范围。

也就是说,这部分费用由政府财政负担,个人不用花钱,所以医保基金也不会额外补偿。

此外,参保人发生意外伤害,自事故发生之日起 1 年内 未提出待遇支付申请的,社会保险经办机构将不再受理此案件。因案件诉讼或侦破等,能提供有关部门证明的除外。

所以,这里也要提醒大家,发生事故后产生的医疗费需尽早找相关部门申请,不然过了有效期就不能申请咯。

可能有人会问,那无第三人负担的意外医保能不能报销?

这种完全不涉及第三人,完全是由自己造成的意外伤害,比如摔伤、烫伤、割伤等。无第三人负担的意外医保能不能报销?

《社保法》里并没有明确规定,需要结合当地医保政策具体分析,大家可以拨打 12333 到社保局了解具体的政策。

二、转移意外风险,该怎么做?

通过上面的分析,大家应该也了解到:医保对意外的保障并不全面。

而且,医保作为基础性的保障,就算医保能报销意外导致的医疗费用,也不能 100% 报销医疗费用,起付线以下、封顶线以上、自付部分都是需要参保人自行承担,一些效果比较好的进口药、器材等不属于社保目录的,也只能自费。

此外,意外除了产生意外医疗费用以外,还有可能导致意外伤残和意外身故,医保对意外身故、意外伤残是没有任何补偿的。

那么,为了预防未知的意外风险,弥补医保报销上的不足,我们还能怎么做?

其实,一份两三百的意外险就能给我们很大的安全感

意外险有意外身故 / 伤残保障、意外医疗和住院津贴三大保障:

  • 意外医疗:报销因意外产生的医疗费用,可以不限社保范围,0 免赔额,100% 报销。
  • 意外身故 / 伤残:直接赔付一大笔钱。
  • 住院津贴 :部分意外险还有 住院津贴 保障,可以弥补受伤住院期间的收入损失。

所以,意外险与医保相结合,才能更好的抵御意外风险!

市面上的意外险有很多,深蓝君针对成人 / 儿童 / 老人的保障需求,挑选几款高性价比的产品供大家选择。

1. 儿童意外险榜单

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直接说结论:

  • 如果看重性价比 :首选 平安小顽童综合意外,价格便宜,保障全面,性价比很高。
  • 如果看重保障的全面性 :优先考虑 华泰少儿护身符,报销条件好,意外医疗保额也高,还有骨折津贴、疫苗接种和监护人责任等保障。
  • 如果看重意外医疗 :首选 大保镖Ⅱ(少儿版),意外医疗保额最高,不限社保范围报销,还有意外住院津贴。

2. 成人意外险榜单

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  • 如果注重高保额 :可以选择 小蜜蜂 2 号至尊版,保障较为全面,100 万高保额,性价比不错。
  • 如果注重意外医疗 :可以选择 小米综合意外 2020(50 万版),社保内外都能 100% 报销,18-65 岁都能买,买 50 万保额的首选。

3. 老人意外险榜单

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  • 如果看重投保年龄 :可以选择 小米老人意外 2021 版,50-90 岁的老人都能买,90 岁一年只要 299 元,还有救护车和骨折 / 脱臼保障,性价比很不错。
  • 如果注重意外医疗 :可以选择 平安护身福,大公司产品,意外医疗最高能买 10 万,不限社保报销,还能支持按月缴费。

三、写在最后

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深蓝君
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