保险理赔有什么技巧吗?这篇文章可以帮到你!

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2021-10-31 00:58

在前面,我们剖析了大家对理赔的误区,要知道保险公司不是靠拒赔赚钱,而且也不存在大小保险公司理赔的差异。

总之,买保险是非常安全可靠的,理赔也是一切按照合同条款来。我们也通过理赔的真实案例,还原了理赔的具体流程。

了解这些后,接下来,我们来看看保险理赔有什么技巧。

进入保险行业以来,发现很多人理赔时被拒,都是因为根本没弄清自己买的保险保什么。

比如买了年金险,患了重疾时想获得理赔,比如猝死,想通过意外险来理赔等。

一、理赔前的第一步,一定要确认投保险种

不同险种保障责任不同,像成人必备的四大险种,重疾险、医疗险、意外险和寿险,保障范围、赔付方式以及保障时间等都是有差异的。

一般医疗险和意外险,都是一年期的,交一年保一年,重疾险和寿险是长期型的,长期缴费,长期有保障。

保险是一个组合,谁都不能替代谁,如果不了解自己买的是什么险种,理赔时肯定会迷失方向。

二、理赔前的第二步,要知晓其保障范围

1、重疾险

重疾险的保障范围很清晰,以条款中的疾病定义为准,什么疾病属于重疾,哪些是中症、轻症、达到什么程度能赔,条款里都写得很清楚。
目前市面上 99% 的重疾险都包含 25 种法定重疾,各家公司的理赔标准基本上是一模一样的,这些病种能占到 95% 的重疾险理赔。

但是国家对于轻症是没有统一标准的,各家公司的保障范围差异不少。

去年,某世界 500 强保险公司的拒赔事件在网上闹得沸沸扬扬:客户因为心脏病在医院做了冠状动脉介入术,理赔时却被保险公司拒赔了,理由是该公司只保障需要开胸的 冠状动脉搭桥手术,而不保障微创的 冠状动脉介入术。

因此,大家在投保重疾险时,可以多关注轻症保障,一般看前 25 种重疾对应的轻症保障就够了。

2、医疗险

医疗险主要是报销医药费的,不过并不是所有的医药费都能报,医疗险的报销限制还是挺多的,可能一不小心就踩坑了。

第一,要看哪些医院能报,还有对医院病房的规定:像市面上火热的百万医疗险,一般只能报二级或以上公立医院普通部,国际部、特需部等高级病房都是不能报的,私立医院自然也不报。

第二,要看免赔额,也即是医疗花销超过多少才能报,百万医疗险一般是超过 1 万后的医疗花销才能报。

第三,普通门诊一般是不会报的,还是以百万医疗险为例,一般只有住院和严重疾病的特殊门诊才能报,发烧感冒这种,可以通过我们的医保报销。

第四,要看报销范围,有的只能报销社保目录内的用药费用,那进口药和特效药就报不了了,百万医疗险一般是社保内外都能报的,这一点不用担心。

总的来说,医疗险的保障范围非常细,大家一定要好好确认上面四点,确认了这些后,医疗险的理赔也就不是什么大问题了。

3、意外险

意外险保障意外风险,因意外受伤,意外险可以报销医药费,因意外残疾,意外险可以按残疾程度一次性赔付一笔钱,因意外身故,意外险赔付保额。

总的来说,发生意外了,意外险都能赔我们一笔钱。

不过,保险中的意外和我们日常理解的还是有点差异的。意外险的理赔,关键在于判断事故是否符合意外的定义: 外来的、突发的、非疾病的、非本意的。

常见的交通事故、游泳溺水、触电、烧伤烫伤、摔伤、高空坠物等都是满足意外定义的,都可以通过意外险来获得赔付。

而猝死、中暑、高原反应属于疾病,跳楼自杀、故意自残不符合“非本意”,这些情况都是无法拿到理赔的。

对意外的界定,一定要清楚。

4、寿险

寿险很简单,只要身故了,就能赔一笔钱给家人,不管是因为疾病还是意外身故,甚至两年后自杀的,寿险都能赔。

家庭经济支柱必备,人不在了,爱和责任还在,赔付的这笔钱可以用于偿还房贷、车贷、子女教育以及赡养老人。

三、理赔前的第三步,清楚不保什么

不保什么,也即是保险合同里的“免责条款”部分,四大险种通用的免责有:等待期出险不保;犯罪、吸毒、酒驾、核爆炸、战争、恐怖袭击等不保。

另外,特定免责的,像重疾险不保遗传性疾病或先天性疾病;医疗险不保既往症,即投保之前就有而且没根治的疾病;意外险不保高风险运动;寿险不保两年内自杀。更详细的,可以在合同条款中找到。

三步读懂理赔后,万一真的出险了, 完成理赔也只需要三步:

  • 出险了,及时向保险公司报案

可以直接打保险公司报案电话,也可以通过保险公司官网、软件、公众号或找代理人等方式报案。

出险了,要把控好报案的时间,很多理赔纠纷就是因为时间拖太长,不好定性,导致没办法判定理赔。

《保险法》里有相关规定,寿险的索赔时效是 5 年,重疾险、医疗险、意外险是 2 年。

  • 准备理赔资料

这一步是非常关键繁琐的,不同险种,要提供的资料有所不同,我们在上一讲有具体阐述过,这里就不赘述了。

具体要准备哪些理赔资料,大家在报案后,保险公司会有专人协助准备的,也不用太担心。

  • 保险公司审核理赔

保险理赔的原则是:不惜赔、不滥赔、不错赔。 对于简单的案件,只要符合标准就可以进入核算,一般几天内就会打款。

案件较复杂的,保险公司会进入协调和调查的流程。赔或不赔,保险公司都会给出正当理由,对保险公司的结论有异议的,可以通过法律途径解决。

​理赔并不难,简单来看六步就好了:

先要清楚自己买的是什么保险,都保什么、不保什么,弄懂这些后,就不会犯理赔里最初级的错误,在私立医院就诊了,却去找只能报公立医院的医疗险理赔。

理赔时,先报案,之后配合保险公司要求好好准备理赔资料,符合理赔要求的,保险公司是没理由不赔的。

 
深蓝君
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