保险理赔纠纷难解决吗?如何避免产生纠纷?

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2021-10-30 23:11

关于理赔,虽然一直跟大家说,保险关乎国计民生,受到国家强有力的监控,保险理赔是非常安全可靠的。只要符合合同约定的,就一定能赔。不过在现实生活里,很多人的理赔并不顺利,多多少少都会有些纠纷。这个时候,其实是可以通过法律途径来为自己申诉,这一篇来看看面临理赔纠纷该怎么办?

为此我请教了一位做保险诉讼的律师,他近年来受理了大量的保险理赔纠纷的案件。

据了解,目前他接触的理赔纠纷比较多的是:重疾险纠纷、意外险纠纷、猝死纠纷 等,定期寿险和医疗保险的诉讼相对较少。

一、意外险理赔纠纷

意外险看似简单,但出险时,保险公司的拒赔决定往往让人咋舌,所以纠纷层出不穷。

案例:

陈大爷在浴室洗澡时,不慎滑倒,家人发现时已不能自主呼吸,最后抢救无效身亡。

意外摔倒导致身亡,应该属于意外险的赔付范围了吧?结果是“NO”。

这是为什么呢?一般消费者对此很难理解,但换个角度,如果是一个健康的人摔倒了,不过就是骨折或一些小擦伤。

这起事故中真正导致陈大爷死亡的其实是自身疾病,经保险公司查核,原来陈大爷有心脏病,滑倒只是诱因,并不构成决定性作用。

这正是保险赔付的近因原则,即出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。

2015 年夏天,张先生在走下公交车后突然中暑晕倒,被送往医院后,经抢救无效身亡。

单位为张先生购买了意外险,遂向保险公司提出理赔申请,但让人不解的是,保险公司认为中暑死亡不属意外,拒绝理赔。

给出的理由是:中暑是一种疾病,与患者身体机能、身体素质有关,中暑不是外来的,而是内在因素引起的,而且中暑在一定程度上是可以避免、可以预见的,不是突发的。

因此,中暑不符合意外伤害的定义,不属于意外伤害。

还有关于猝死的,其实意外险也不会理赔。世界卫生组织对猝死的定义是:平时身体健康或貌似健康者,在出乎预料的短时间内,因自然疾病而突然死亡。

可以看到,猝死是疾病,而非意外。目前也有保猝死的意外险,大家如果担心自己会发生猝死情况的,在投保意外险的时候就要多看看有没有带猝死责任。

总之,意外险的赔付要符合:外来的、突发的、非本意的、非疾病的定义,并不是我们国家这样规定的,其他国家也是如此,所以无需大惊小怪。

二、重疾险理赔纠纷

2010 年 3 月 16 日,周女士投保了某重疾险,2015 年因乳腺癌申请报案,被保险公司拒赔了。

因为保险公司经调查发现,周女士其实 2010 年 3 月 11 日,投保前就确诊了癌症,出院后就投保了。

隐瞒投保前病史,事实清楚明确,恶意投保动机明显,周女士也没什么可辩驳的。这种情形,法院也支持拒赔。

其实重疾险的纠纷,很多都是这样来的。我做保险后,遇到过不少人来问我“深蓝君,我查出了恶性肿瘤,马上就要做手术了,要买哪种保险呢”。

很多人都是生病时才想到买保险的,妄想通过保险来解决大额治疗费用,保险公司不是慈善组织,生了大病再投保,理赔的时候肯定会有纠纷的。

因此,在投保重疾险以及其它需要完成健康告知的险种时,为了避免纠纷,一定要如实告知。

做好了如实告知的义务后,即便闹上法庭,法律也会更加偏向保护投保人,我们来看小 A 的案例:

小 A 由于罹患急性坏死性胰腺炎,报案申请理赔,但是保险合同上约定理赔标准为需要进行坏死组织清除手术,而小 A 采用的是胰床插管引流术,虽然新的技术同样达到治疗效果,但是和合同约定并不相同。

最后法院判决保险公司赔偿,而且银保监会后续也对类似情况专门发文,保险理赔应当顺应医学发展潮流,这也是对投保人极大的保护。

另外,2009 年生效的“两年不可抗辩条款”也是非常有利于投保人的内容,其有三层意思:

第一,投保人有义务如实告知自己的身体健康状况

第二,由于投保人故意或过失,合同成立 2 年内,保险公司有权解除合同和拒赔

第三,合同成立 2 年后,保险公司不得以没有如实告知而解除合同,或拒绝赔偿

保险法真的是非常保护投保人的,法律也知道,保险晦涩难懂,与保险公司相比,买保险的才是弱势群体。

两年不可抗辩条款诞生以来,避免了很多纠纷,同时也保护了保险行业的声誉,促进了行业繁荣,不过很多人歪解了这一条款,认为带病投保也没事,熬过两年就好了。

这样做是很危险的,因为保险公司有权利也很容易就能调查到投保人所有的就医记录,想要隐瞒保险公司很难。

举个例子,如果投保的时候已经发生了重疾,这种情况就不再适用两年抗辩期了,否则就是变相鼓励恶意骗保行为。

所以恶意隐瞒甚至构成欺诈的,两年不可抗辩也是不起作用的。

因此,无论是什么情况,建议做好如实告知,从源头上消灭风险。

总的来看,理赔纠纷没那么难,找到缘由,就能彻底解决:

像意外险,大多时候是因为我们对意外的理解和保险公司不太一样,想要避免纠纷的产生,就一定要理解保险公司对“意外”的定义,只要同时满足“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”这四个条件就肯定能获得理赔。

而健康类保险,像重疾险和医疗险,很多时候是因为大家并未尽到“如实告知”的义务。

健康告知不能随便乱填,要知道任何隐瞒,在理赔时,都逃不过保险公司的调查的,如实告知是非常重要的。

 
深蓝君
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